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第三节烧伤治疗学研究希望

作者：徐荣祥出书社：中国科学手艺出书社刊行日期：2009年7月

一、烧伤创面理论熟悉和外用药
（一）对烧伤创面熟悉的希望
1．烧伤创面脓毒症简直立
1963年，，，，，，，Teplitz提出了创面脓毒症的看法，，，，，，，其界说是每克烧伤组织内生长的细菌数凌驾105个，，，，，，，并且还活跃地侵入周围未被烧伤组织，，，，，，，抵达一定面积伴有严重的全身中毒症状。。。。。此项研究批注，，，，，，，烧伤创面脓毒症同烧伤创面局部熏染差别，，，，，，，居于烧伤病人殒命缘故原由的首位，，，，，，，故应致力于创面的局部治疗。。。。。
2．假单胞菌属烧伤败血症试验模子的建设
1963年，，，，，，，Walker展现人类烧伤败血症的临床及病理特征，，，，，，，通过活组织检查烧伤24小时创面表浅部分有少数细菌生长，，，，，，，24小时以后细菌数目大增并向深部侵入，，，，，，，沿淋巴管途径扩散到周围未烧伤的组织，，，，，，，此时形态的主要转变是血管周围及神经周围的淋巴浸润及血管周围炎，，，，，，，非烧伤组织爆发举行性坏死。。。。。这样就允许在实验条件下详细研究烧伤败血症，，，，，，，并可用来试验控制创面细菌的药物，，，，，，，为创面局部治疗研究建设了基础。。。。。
3．烧伤创面无血管特点的发明
有人用不透X线的供注射用的汞钡制剂证实热烧伤后非全层皮肤烧伤创面血供连忙遭到损伤，，，，，，，全层皮肤烧伤的创面血管完全闭塞。。。。。造成血管闭塞的缘故原由是血管内凝血，，，，，，，并以毛细血管网静脉端最显着。。。。。非全层皮肤(深Ⅱ度)烧伤创面，，，，，，，在干燥而无熏染时，，，，，，，可在24~48小时后重修血流。。。。。而全层皮肤烧伤创面，，，，，，，毛细血管网新闻端内完全闭塞可一连3周之久，，，，，，，届时在肉芽组织生长出新血管才华重修血循环，，，，，，，在烧伤与非烧伤组织之间形成一个对抗熏染的屏障。。。。。这一发明说明为什么全身应用抗生素疗法在控制烧伤败血症时效果不佳。。。。。由于抗生素的抗菌效果再好，，，，，，，也达不到无血液循环的创面，，，，，，，在细菌滋生的场合不可提供有用的药物浓度，，，，，，，这就为烧伤创面局部应用抗菌药物提供了病理学依据。。。。。
4徐荣祥对烧伤创面熟悉
皮肤烧伤后，，，，，，，可爆发由表入里的三个区带的组织病理学损伤；；；；；；烧伤创面类似于皮肤擦伤、皮肤撕脱伤、烘烤伤和溃疡；；；；；；烧伤后的继续损害因素一连保存。。。。。按“理、法、方、药”和“药、方、法、理”辨证要领，，，，，，，爆发了MEBT/MEBO烧伤治疗学。。。。。MEBT/MEBO先后履历了一个临床应用研究、推广普及和牢靠、提高两个阶段。。。。。后者，，，，，，，其一是对烧伤继发淤滞性损害、缺血再灌注损害熟悉的深化和全身系统平衡调理模式的建设突破了“大面积深度烧伤救治”难关；；；；；；其二是建设原位干细胞培植模式和看法，，，，，，，展现了深Ⅱ度以下创面无瘢痕再生回复的神秘，，，，，，，使深度烧伤治疗进入了生命科学的皮肤原位再生新阶段。。。。。
（二）创面熏染与防御作用
研究批注创面是熏染的主要途径并已被众多报道证实。。。。。但Camer W.L.选择烧伤外科清创病人作研究工具，，，，，，，选择断层、全层烧伤创面和供皮区或烧伤的相近正常皮肤作细胞因子剖析，，，，，，，批注烧伤损伤皮肤中IL8增添为正常皮肤的500倍，，，，，，，是一种强力局部中性粒细胞化学吸引剂和活化剂，，，，，，，可引起粒细胞活化，，，，，，，增强抗熏染的能力。。。。。同时如不适当激活也会对正常细胞，，，，，，，组织及机体损伤，，，，，，，使坏死规模扩大。。。。。应用IL8抑制剂能减轻皮肤坏死。。。。。Herruzo Cabrera R.提出焦痂半量作育诊断烧伤局部熏染，，，，，，，这种评价焦痂内细菌熏染和污染的要领，，，，，，，能可靠地区分烧伤创面污染和熏染，，，，，，，与组织活检定量作育在诊断创面侵入性熏染方面具有一律价值。。。。。
（三）西医创面外用药的研究
外用化学抗菌药物原则上只应用于防治深度烧伤创面熏染，，，，，，，缘故原由是全身性抗菌治疗难以对有坏死组织的深度创面奏效。。。。。然而，，，，，，，由于浅度创面换药时刺激较大，，，，，，，疼痛显着和不可阻止的损伤，，，，，，，以及条件所限，，，，，，，多接纳外用抗菌药。。。。。严酷地说，，，，，，，这里保存用药不当的问题。。。。。但治疗一旦形成习惯，，，，，，，往往视为通例，，，，，，，而不是凭证伤情来决议取舍。。。。。创面外用药主要有磺胺类、金属盐类、抗生素类、喹诺酮类、酶类制剂等。。。。。其中使用最广确当属磺胺咪啶银，，，，，，，它的抗菌作用对控制创面熏染虽有显著效果，，，，，，，但对细胞的活性亦有损害作用，，，，，，，特殊是使用高浓度的磺胺咪啶银糊剂或混悬剂，，，，，，，有使创面损害加深之嫌。。。。。近几年局部外用药新药生长未几，，，，，，，主要在改善创面微循环和控制熏染方面举行研究。。。。。Gbran N.提出皮肤自己是免疫系统之一，，，，，，，烧伤创面这种非炎性细胞可能启动加入创面炎症历程，，，，，，，角质细胞爆发的细胞因子加入了创面修复。。。。。北京、上海、西循划分用国产的表皮生长因子，，，，，，，碱性成纤维生长因子的研究，，，，，，，批注对创面愈合有增进作用。。。。。并指出与肝素团结的EGF和FGF是烧伤创面渗液中调解靶细胞增殖的主要因素。。。。。但愈后遗留疤痕增生。。。。。
（四）MEBT/MEBO再生医疗学术
MEBO是一种内嵌油滴型框架中药制剂，，，，，，，它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应，，，，，，，但微生物学研究证实其可使细菌变异失去滋生功效和降低毒力而处于休眠状态，，，，，，，故有控制局部熏染的能力，，，，，，，同时具有保唬�；；；；ご疵妗⑼ǔ┮鳌⒒指答鲋痛橹赴盍Γ�，，，，，，改善局部循环和利于烧伤创面心理愈合的综合作用。。。。。临床上取得了很好的控制熏染的效果，，，，，，，改变了创面外用药只注重杀菌抑菌效果，，，，，，，忽视创造一个有利于心理性自行再生愈合而倒运于微生物滋生情形综合治疗的看法。。。。。
二、切(削)痂植皮术研究
(一)切(削)痂植皮手术
顺应于深度烧伤创面的处置惩罚。。。。。深Ⅱ度创面如待其自愈，，，，，，，可能爆发瘢痕挛缩或瘢痕疙瘩，，，，，，，影响外观和功效运动，，，，，，，况且愈合后的创面因新生上皮浅薄�。。。。�，，，，，，易爆发水泡，，，，，，，破溃后形成溃疡创面，，，，，，，重复泛起，，，，，，，久治难愈，，，，，，，其难题水平往往不亚于Ⅲ度烧伤创面。。。。。因此，，，，，，，国际上大都学者把深Ⅱ度、混淆度、Ⅲ度烧伤统称为深度烧伤，，，，，，，从烧伤外科治疗原则出发，，，，，，，将其按Ⅲ度创面处置惩罚。。。。。唬�；；；；煜壬丈艘灿星尝蠖戎疲�，，，，，，Ⅲ度烧伤的严重水平比相同面积的Ⅱ度烧伤大4倍。。。。。因此，，，，，，，Ⅲ度烧伤处置惩罚适当与否，，，，，，，将关系病人的预后，，，，，，，是拯救病人的要害。。。。。
20世纪70年月Janzeikovic首先报告了削痂疗法，，，，，，，即把位于真皮深层的瘀滞带坏死组织去除，，，，，，，笼罩以皮片，，，，，，，从而使保存的部分真皮组织恢复生力。。。。。若是不必皮片笼罩，，，，，，，创面血管退化，，，，，，，进一步栓塞而使创面加深。。。。。1974年Zawacki提出了烧伤血流瘀滞区的苏醒和预防坏死的要领。。。。。以后许多海内学者从改善局部营养、血循环以及种种细胞因子等方面做了大宗研究，，，，，，，批注Ⅱ度烧伤需利于创面愈合的微情形。。。。。对大面积全层皮肤烧伤切痂或脱痂植皮，，，，，，，暂时性皮肤替换物的疗法加自体微粒式皮浆游离移植，，，，，，，显示具有一定的治疗效果，，，，，，，其暂时皮肤替换物都各有其临床适用的保唬�；；；；ご疵娴淖饔茫�，，，，，，广慈医院烧伤科首先应用大面积Ⅲ度焦痂切除加大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的要领救治特大面积Ⅲ度烧伤取得乐成，，，，，，，以后经海内外一直的实践和生长，，，，，，，大面积Ⅲ度烧伤病人切痂植皮的治愈率较以往的治疗有显着提高，，，，，，，是为近40多年来对大面积Ⅲ度烧伤治疗的主要希望。。。。。迩来我国又进一步提出休克期举行切痂的探讨，，，，，，，但往往由于深度难以准确判断而有误伤正常细胞和组织之弊。。。。。
（二）再生强化疗法及植皮术研究
MEBT由于注重烧伤创面心理的自然的愈合修复机理，，，，，，，使用MEBT/MEBO作为创面笼罩物，，，，，，，对凡有自然愈合条件的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，，，，，，，均不主张切(削)痂手术，，，，，，，对有显着坏死组织的深度烧伤创面，，，，，，，主张接纳再生强化疗法的“耕作疗法”以加速MEBO渗入去痂，，，，，，，并强调MEBO的脱痂及通畅引流作用，，，，，，，能保唬�；；；；び谢盍Φ南赴妥橹婵⑿睦硇缘挠稀�。。。。对确无皮肤因素的较大深Ⅲ度创面，，，，，，，主张保存焦痂湿润自体皮簇内植术祛除创面，，，，，，，即将断层自体皮片加工成皮簇细胞内置于深Ⅲ度烧伤创面作为“皮簇细胞种子”举行体内作育再生。。。。。由于含有表皮细胞、真皮细胞、皮肤附件如毛囊壁、汗腺管、皮脂腺导管部及基内情胞表皮脚的部分；；；；；；又有大宗胶原纤维、弹力纤维、网状纤维、血管、神经等再生潜能和功效。。。。。使用MEBO和组织内的营养物质、温度、pH值等条件,使皮簇中的同代第二次生命细胞增殖、再天生为完整的皮肤组织器官。。。。。该法由自制的MEBO纱布；；；；；；焦痂开沟皮簇内置器；；；；；；肉芽划痕内置尺；；；；；；自体皮簇细胞制备；；；；；；内置操作手艺；；；；；；烧伤湿润袒露疗法/湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）笼罩六项手艺组成。。。。。此法是在体作育自体皮手艺同时MEBO保唬�；；；；ぃ�，，，，，，临床上取得了优异的治疗效果。。。。。
三、有关抗休克治疗
（一）液体疗法防治休克研究
20世纪初，，，，，，，人们对烧伤后的全身改变尤其是对休克有了起源的熟悉。。。。。如耶鲁的药学和毒理学专家(1921年)检测20例患者的Hb、Hct及血清氯化物水平并对水泡液卵白含量举行了剖析。。。。。这一研究否定了烧伤毒素导致休克的说法，，，，，，，以为体液和卵白质丧失才是爆发休克的缘故原由。。。。。因此，，，，，，，Pack(1930年)最先给烧伤病人增补全血来纠正休克。。。。。由于早期苏醒治疗的前进和生长，，，，，，，使许多危重伤员得以救治。。。。。与此同时，，，，，，，许多输液公式应运而生。。。。。20世纪50年月泛起Evans式，，，，，，，继而Blook’s公式；；；；；；60～70年月泛起了Parkland公式，，，，，，，继而有了改良Blook’s公式。。。。。实践证实，，，，，，，这些公式都有一定的合理性和临床效果，，，，，，，体现在临床烧伤休克造成的殒命率显着镌汰。。。。。我国较常应用的公式为上海公式，，，，，，，属于胶体和晶体并重的公式，，，，，，，只是输液总量和比例与外洋公式稍有差别，，，，，，，一样平常胶晶体的调解系数接纳15mL来盘算。。。。。
（二）MEBT／MEBO对症抗休克研究
迩来在MEBT的治疗实践中，，，，，，，强调支持赔偿性输液抗休克，，，，，，，即在输液时，，，，，，，应首先注重强心、保肾，，，，，，，并发明输液量一样平常较上述我国胶晶型公式的量少，，，，，，，提出可将调解系数由15mL改变为10mL举行盘算，，，，，，，同时提出尿量要求每小时每千克体重以10mL为基准来作为调理补液量及速率的依据，，，，，，，所盘算输液总量需在24小时均速输入，，，，，，，可供在应用MEBT／MEBO时参考。。。。。同时强调多内脏功效保唬�；；；；げ椒ズ妥酆隙灾⒅瘟啤�。。。。

四、关于烧伤熏染
（一）看法
20世纪90年月以来在全身性熏染看法上获得的共识是以往习惯称呼的几个用词，，，，，，，如“毒血证”、“菌血证”、“脓血证”和“败血证”。。。。。随着对熏染病理心理的进一步熟悉，，，，，，，医学界的用词已有转变，，，，，，，目今，，，，，，，常用的是脓毒证(Sepsis)和菌血证(bactemia)。。。。。
（1）全身炎症反应综合征(SIRS)具有引发全身炎性反应的严重烧伤后病理损害，，，，，，，临床历程和下列体现二项以上者。。。。。①体温>39℃或<36℃；；；；；；②心率>120次/分；；；；；；③呼吸>28次/分或太过通气；；；；；；④PaCO2<427kPa(32mmHg)；；；；；；⑤白细胞>12×109/L或白细胞<4×109/L或稚子粒细胞>10%。。。。。
（2）全身性熏染(脓毒证)SIRS团结熏染细菌学证据。。。。。
（3）菌血证(bactemia)是脓毒证中的一种，，，，，，，即血作育检出病原菌者。。。。。但其不限于以往多偏向一过性菌血证的看法，，，，，，，如换药后血液在短时间内泛起细菌。。。。。现在多指临床有显着熏染症状的菌血证。。。。。
（4）脓毒综合征(Sepsis Syndrome)脓毒症团结器官灌注缺乏，，，，，，，体现如神志的转变、低氧血症、少尿、高乳酸血症等。。。。。
（5）脓毒性休克(Septic Shock)脓毒综合征团结低血压。。。。。
（二）抗熏染研究
烧伤脓毒症是严重烧伤病人面临的最大威胁，，，，，，，由于大面积烧伤体表和体腔的自然屏障破损，，，，，，，全身免疫功效低下，，，，，，，在细菌数目多，，，，，，，毒力强，，，，，，，机体对致病菌易感性增添的情形下爆发全身性熏染。。。。。有研究提醒，，，，，，，抗生素杀菌，，，，，，，但在细菌裂解时伴有毒素的释放。。。。。常用药物如泰能、头孢他啶、培福新和丁胺卡等四种抗生素作用于绿脓杆菌和大肠杆菌标准菌株后均能诱导细菌释放差别水平的内毒素。。。。。内毒素释放与细菌爆发的差别形态改变有关，，，，，，，也受抗生素种类、药物浓度作用时间和差别菌种影响。。。。。国际上迄今尚无一种既能杀菌又能中和内毒素的拮抗剂问世。。。。。
MEBT强调机体与微生物之间的相对平衡的调理，，，，，，，并以为MEBT所应用的MEBO药物对这些因素具有调理和抗毒作用，，，，，，，特殊是MEBO中所含主要因素β-谷甾醇的作用，，，，，，，值得进一步研究。。。。。一些学者的研究批注，，，，，，，MEBO具有免疫调理作用。。。。。临床发明以MEBT／MEBO治疗的烧伤创面早期有体温升高征象。。。。。体温适度升高对提高宿主的免疫防御能力是有益的。。。。。研究发明MEBO能提高巨噬细胞的吞噬功效，，，，，，，增添局部皮肤组织细胞爆发白细胞介素-1的能力，，，，，，，增进烧伤创面组织中免疫球卵白A、G、M和补体G水平升高。。。。。批注MEBO能增添机体的非特异性免疫功效和抗熏染能力。。。。。
（三）关于抗生素的应用
大面积深度烧伤抗生素的使用原则，，，，，，，仍是履历性治疗和针对性治疗团结，，，，，，，在治疗细菌熏染的同时要注重真菌熏染。。。。。新型合成的及半合成的青霉素，，，，，，，新氨基甙类，，，，，，，第三代头孢菌素及新的抗霉菌药物，，，，，，，关于防治种种细菌熏染及真菌熏染均有优异的效果，，，，，，，抗生素的使用也趋于合理。。。。。防治团结中，，，，，，，预防性地应用抗生素也曾有过许多争议，，，，，，，现在大都学者以为在适当的时期预防性地应用抗生素，，，，，，，关于控制熏染是有益的，，，，，，，但应阻止滥用。。。。。
MEBT／MEBO强调严重烧伤早期应用广谱、高效抗生素，，，，，，，如泰能或头孢他啶等，，，，，，，须要时加氨基糖甙类团结。。。。。这样可在创面的正常组织与坏死组织界面，，，，，，，肠道黏膜形成一定浓度的抗菌药物带，，，，，，，对抗熏染有一定的作用,即无预防性抗生素应用阶段。。。。。以7～10天为一疗程，，，，，，，辅以保肝、保肾等渗透器官步伐，，，，，，，称为通例抗熏染计划；；；；；；以后则即时性抗生素一次性应用，，，，，，，称为对症抗熏染计划。。。。。

五、关于严重烧伤后并发症研究
现在的课本早已将严重烧伤后并发多器官功效衰竭（MSDF）改为多器官功效不全综合征(MODS)，，，，，，，目的是强调重视器官衰竭前的早期诊断和治疗。。。。。海内外学者已逐步接受这一命名。。。。。Deitch E.A.报道了MSDF的发病缘故原由和机制，，，，，，，他以为无论什么起始缘故原由，，，，，，，引起器官衰竭的介质系统是相同或相似的。。。。。脓毒性反应，，，，，，，ARDS、MSDF之间是举行性加重的心理一连历程。。。。。发病机制为未控制或一连保存的免疫炎性反应和组织缺氧。。。。。熏染假说、巨噬细胞假说、微循环假说、肠道损伤假说之间保存相互关联，，，，，，，是细胞因子和种种介质总和作用的效果。。。。。研究批注，，，，，，，大大都烧(创)伤后MODS发病历程中都履历了组织缺血再灌流和脓毒症二次应激历程。。。。。并且爆发衰竭的器官一样平常不是第一次攻击直接损伤的器官，，，，，，，从最初攻击到爆发器官功效障碍常有几天到数周距离。。。。。因此，，，，，，，以为烧伤后MODS是两次攻击造玉成身炎症及免疫反应失控的效果，，，，，，，其防治的重点应放在首次攻击阶段，，，，，，，接纳早期去除或控制诱因步伐，，，，，，，阻止第二次攻击，，，，，，，关于提高此类病人救治乐成率具有主要的意义。。。。。

六、关于烧伤病人营养
解放军第三军医大学烧伤研究所自20世纪80年月以来，，，，，，，通过动物实验对烧伤后肠道损害与代谢反应关系举行恒久系列研究提出“肠源性高代谢”的看法，，，，，，，这使临床事情在熟悉到创面是烧伤后高代谢的主要源由之外，，，，，，，又有新的看法。。。。。对烧伤治疗，，，，，，，在重视创面处置惩罚的同时，，，，，，，怎样防治肠道受损也是降低高代谢途径之一。。。。。这和烧伤后创面引起的熏染同样可以有肠源性熏染的途径是一致的。。。。。
MEBT/MEBO主要强调平衡调理方法供养和MEBO创面供养，，，，，，，严重烧伤病人需要摄入凌驾正凡人3~4倍的卵白质及热量，，，，，，，以维持体内氮及能量平衡，，，，，，，通过静脉输入与胃肠道输入相团结，，，，，，，将卵白质、碳水化合物和脂肪合理搭配，，，，，，，更有利于病人消化、使用。。。。。营养支持疗法，，，，，，，关于创面修复、各脏器功效的恢复、免疫功效的恢复和预防熏染、阻止衰竭、提高治愈率等方面都起了主要作用。。。。。尤其经胃肠道摄入一定量的食物，，，，，，，关于胃肠道功效恢复及坚持其结构完整，，，，，，，镌汰肠道细菌移位及毒素吸收所致的脓毒症，，，，，，，有着不可忽视的意义。。。。。以往的烧伤创面营养的泉源主要依赖创周和创面基底上的微血管供应，，，，，，，但烧伤后血液内的因素很难知足创面皮肤再生的需要，，，，，，，特殊是人体不可合成的必需营养。。。。。MEBO是一种含有糖及多糖、脂肪及脂肪酸、卵白质及氨基酸、维生素、电解质和微量元素等可以为创面提供优异平衡的，，，，，，，全营养性的烧伤皮肤再生复制物质。。。。。
七、关于烧伤康复的问题
由于重症烧伤患者抢救成活率的提高，，，，，，，对功效和生涯质量方面提出了更高的要求，，，，，，，对烧伤后形成的瘢痕，，，，，，，导致的畸形、残废和心理障碍引起了更多的关注。。。。。这种烧伤后遗症是临床难题之一，，，，，，，是继烧伤自己和治疗带来的痛苦之后遗留下来的差别水平的遗憾或终生痛苦。。。。。为此，，，，，，，烧伤治疗不应该以拯救生命为唯一标准，，，，，，，也不应以治愈创面为总体目的。。。。。应增强步伐，，，，，，，最大限度地维护烧伤病人的身心康健。。。。。既往多把烧伤后遗症限制在瘢痕增生和挛缩，，，，，，，以及畸形和缺如，，，，，，，治疗多为被动方法的理疗和整形手术治疗。。。。。强调早期准确治疗和处置惩罚的主要性，，，，，，，优异的早期创面处置惩罚可预防瘢痕。。。。。
MEBT/MEBO烧伤创面愈合全历程中，，，，，，，由于没有干燥痂皮的限制，，，，，，，创面湿润可随意举行肢体、指(趾)运动，，，，，，，再加中、后期强调功效磨炼，，，，，，，心理调控皮肤功效和弹性恢复，，，，，，，抵达深Ⅱ度创面无瘢痕愈合，，，，，，，无畸形残废等痛苦。。。。。

八、关于组织修复的问题
在生命科学领域中，，，，，，，干细胞问题受到越来越多的关注。。。。。在2001年6月的第6届天下烧伤外科学术聚会上，，，，，，，第三军医大学烧伤研究所罗向东做了“人胚胎干细胞的疏散作育及应用远景”的报告。。。。。他先容了干细胞的基础知识和研究动向。。。。。干细胞是主宰起源和更新的细胞，，，，，，，胚胎干细胞或万能性细胞认真器官形成；；；；；；组织干细胞或多能性细胞、专能性细胞认真更新修复特定组织。。。。。成人组织干细胞具有更新能力，，，，，，，可自我复制。。。。。其子代细胞有特殊的滋生力。。。。。干细胞在临床疾病和创伤组织、器官受害的治疗中具有临床应用的远景和主要的研究价值。。。。。
在MEBT/MEBO完成烧伤创面原位再生回复的基础上于2000年8月8日提出了潜能再生细胞和原位干细胞作育的看法，，，，，，，展现了深Ⅱ度以下创面无瘢痕愈合的神秘，，，，，，，并将干细胞的研究首次划分为原位和体外两种模式，，，，，，，东方和西方两大阵营。。。。。若进一步增强追踪这方面的研究关于人类疾病预防和组织器官、内脏器官的再生复制具有起劲的意义。。。。。

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