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第二节 特大面积烧伤病例(2)治疗纪录
作者：徐荣祥 出书社：中国科学手艺出书社 刊行日期：2009年7月
［病例2］患者陈××，， ，，，，，，男，， ，，，，，，55岁，， ，，，，，，江苏省盐都会射阳县耦耕镇解放村7组，， ，，，，，，浴室锅炉工，， ，，，，，，因滚水烫伤周身3小时急诊入院。。。。 。。。 。�；；；；颊哂�2005年5月28日中午，， ，，，，，，因事情时失慎滑入浴室滚水池内，， ，，，，，，挣扎3次约10秒钟才从池中爬出，， ，，，，，，在就近一家医院予以中药油纱布包扎，， ，，，，，，并输液治疗（详细用药不详），， ，，，，，，3小时后转入我院，， ，，，，，，途中诉口渴、无小便。。。。 。。。 。入院体检体温355℃，， ，，，，，，心率110次/分，， ，，，，，，呼吸32次/分，， ，，，，，，血压70/40mmHg，， ，，，，，，神志尚清，， ，，，，，，精神主要，， ，，，，，，急躁，， ，，，，，，呼吸稍急促，， ，，，，，，四肢厥冷，， ，，，，，，两肺呼吸音粗，， ，，，，，，未闻及干湿性啰音，， ，，，，，，心率110次/分，， ，，，，，，律齐，， ，，，，，，未闻及显着杂音，， ，，，，，，全身纱布包扎，， ，，，，，，翻开敷料，， ，，，，，，见约有90%TBSA皮肤烫伤，， ，，，，，，创面有巨细不等水疱多处，， ，，，，，，部分腐皮撕脱、皱折，， ，，，，，，创面基底红白相间，， ，，，，，，以白为主，， ，，，，，，双下肢创面呈惨白色，， ，，，，，，痛觉缓慢，， ，，，，，，皮温凉。。。。 。。。 。入院诊断：①滚水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（浅Ⅱ度20%，， ，，，，，，深Ⅱ度浅30%，， ，，，，，，深Ⅱ度深15%，， ，，，，，，Ⅲ度浅型25%）；；；；；②休克。。。。 。。。 。入院后病房室温控制在28～30℃，， ，，，，，，相对湿度60%左右。。。。 。。。 。连忙予以吸氧，， ，，，，，，迅速建设静脉补液通道，， ，，，，，，快速补液抗休克，， ，，，，，，补液原则参照烧伤皮肤原位再外行艺抗休克补液公式，， ，，，，，，胶晶比例为1∶2左右，， ，，，，，，适当调解输液速率，， ，，，，，，将尿量控制在50～80mL/h。。。。 。。。 。同时给予预防性应用头孢他啶防治熏染，， ，，，，，，并应用甘露醇，， ，，，，，，碳酸氢钠，， ，，，，，，利尿合剂，， ，，，，，，雷尼替�。。。。 。。。 。�， ，，，，，，毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物，， ，，，，，，以保�；；；；じ髟嗥鞯墓π�。。。。 。。。 。在作全身治疗的同时简朴清创，， ，，，，，，去除卷曲、皱折腐皮，， ，，，，，，低位剪破水疱引流，， ，，，，，，保存疱皮，， ，，，，，，Ⅲ度浅型创面行“耕作减张疗法”，， ，，，，，，以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则，， ，，，，，，然后创面外涂MEBO，， ，，，，，，厚度约1mm。。。。 。。。 。查血通例（5月28日）RBC 672×1012/L，， ，，，，，，HGB 218g/L，， ，，，，，，WBC 386×109/L，， ，，，，，，N 85%，， ，，，，，，L 11%，， ，，，，，，M 4%，， ，，，，，，PLT 362×109/L，， ，，，，，，血型B型，， ，，，，，，尿通例正常，， ，，，，，，粪通例正常。。。。 。。。 。
伤后第1个24小时，， ，，，，，，总入量7 850mL，， ，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL，， ，，，，，，5%碳酸氢钠300mL，， ，，，，，，尿量1 600mL，， ，，，，，，解大便一次，， ，，，，，，量约500g，， ，，，，，，色黄，， ，，，，，，未见黑便。。。。 。。。 。�；；；；颊哐怪鸾セ指凑＃�， ，，，，，，维持在146~160/90~100mmHg。。。。 。。。 。创面简朴清创后，， ，，，，，，用湿润烧伤膏外涂保�；；；；ご疵�。。。。 。。。 。
伤后第2个24小时，， ，，，，，，总入量6 550mL，， ，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL，， ，，，，，，5%碳酸氢钠500mL，， ，，，，，，尿量2 400mL。。。。 。。。 。继续给予抗炎、纠酸、保�；；；；ぶ饕嗥鞯榷灾⒅瘟疲�， ，，，，，，创面坚持一直有湿润烧伤膏，， ，，，，，，使创面坚持湿润而不浸渍。。。。 。。。 。
伤后第3个24小时，， ，，，，，，总入量5 850mL，， ，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL，， ，，，，，，尿量3 300mL，， ，，，，，，大便一次，， ，，，，，，量约500g。。。。 。。。 。�；；；；颊卟∏槲裙蹋�， ，，，，，，生命体征平稳，， ，，，，，，神情；；；；；体温383℃，， ，，，，，，心率106次/分，， ，，，，，，血压130/76mmHg，， ，，，，，，血通例RBC 567×1012/L，， ，，，，，，HGB 156g/L，， ，，，，，，WBC 155×109/L，， ，，，，，，N 80%，， ，，，，，，L 16%，， ，，，，，，M 4%，， ，，，，，，PLT 236×109/L，， ，，，，，，尿通例、粪通例正常，， ，，，，，，血糖81mmol/L。。。。 。。。 。继续用头孢他啶20g，， ，，，，，，q8h抗炎和对症治疗，， ，，，，，，创面最先液化，， ，，，，，，每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起，， ，，，，，，扫除液化物和渗透物。。。。 。。。 。
伤后第4天，， ，，，，，，患者生命体征平稳，， ，，，，，，体温维持在385℃左右，， ，，，，，，最先进食，， ，，，，，，少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。。。。 。。。 。总入量5 450mL，， ，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL，， ，，，，，，尿量3 000mL。。。。 。。。 。扫除创面剩余的腐皮和液化物，， ，，，，，，坚持“三不宜”、“三实时”原则。。。。 。。。 。尿通例：葡萄糖+，， ，，，，，，卵白质±，， ，，，，，，尿胆原±，， ，，，，，，粪通例隐血弱阳性。。。。 。。。 。治疗仍以对症治疗为主。。。。 。。。 。
伤后第7天，， ，，，，，，患者病情平稳，， ，，，，，，可通过胃肠道进种种饮食，， ，，，，，，经静脉补液量显着镌汰。。。。 。。。 。浅度创面已最先愈合，， ，，，，，，胸背部深Ⅱ度创面液化显着，， ，，，，，，双下肢Ⅲ度也最先液化。。。。 。。。 。体温波动较大，， ，，，，，，最高达392℃，， ，，，，，，给予物理降温后降至373℃。。。。 。。。 。因病情稳固，， ，，，，，，病人一样平常情形尚可，， ，，，，，，停用头孢他啶20g，， ，，，，，，q8h抗炎，， ，，，，，，亲近视察。。。。 。。。 。�；；；；榧觳椋�， ，，，，，，血通例RBC 422×1012/L，， ，，，，，，HGB 122g/L，， ，，，，，，WBC 193×109/L，， ，，，，，，N 93%，， ，，，，，，L 4%，， ，，，，，，M 3%，， ，，，，，，PLT 197×109/L，， ，，，，，，尿通例 葡萄糖+++，， ，，，，，，尿胆原±，， ，，，，，，真菌-，， ，，，，，，血生化 葡萄糖15mmol/L，， ，，，，，，尿素氮432 mmol/L，， ，，，，，，肌酐98 μmol/L，， ，，，，，，胆固醇435 mmol/L，， ，，，，，，甘油三酯240 mmol/L，， ，，，，，，肝功效：总胆红素、直接胆红素正常，， ，，，，，，谷丙转氨酶49单位，， ，，，，，，γ-GT＜40U，， ，，，，，，白卵白26 g/L，， ，，，，，，球卵白20 g/L，， ，，，，，，HBsAg（-），， ，，，，，，尿酸125 umol/L，， ，，，，，，血电解质：K+438 mmol/L，， ，，，，，，Na+139mmol/L，， ，，，，，，Cl-95 mmol/L。。。。 。。。 。血糖较高，， ，，，，，，5%GS 500mL加入6~12U胰岛素，， ，，，，，，并多次复查血糖，， ，，，，，，凭证效果调解胰岛素的用量。。。。 。。。 。
伤后第10天，， ，，，，，，患者一样平常情形尚可，， ，，，，，，神情，， ，，，，，，饮食正常，， ，，，，，，通过胃肠道进入大宗的高卵白食物。。。。 。。。 。胸背、双上肢部分浅Ⅱ度创面完全愈合，， ，，，，，，腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部分深Ⅱ度创面有大宗液化物，， ，，，，，，双下肢Ⅲ度浅型创面最先液化，， ，，，，，，凭证液化物的几多，， ，，，，，，天天换药4~6次，， ，，，，，，以“三不积留”为原则。。。。 。。。 。血通例RBC 460×1012/L，， ，，，，，，HGB 134g/L，， ，，，，，，WBC 184×109/L，， ，，，，，，N 84%，， ，，，，，，L 15%，， ，，，，，，M 1%，， ，，，，，，PLT 215×109/L，， ，，，，，，粪隐血（-），， ，，，，，，真菌（-），， ，，，，，，血糖92mmol/L（餐后2小时）。。。。 。。。 。
伤后第15天，， ，，，，，，近两日患者体温有所升高，， ，，，，，，且波动幅度大，， ，，，，，，创面液化物略有异味，， ，，，，，，复查血通例：RBC 567×1012/L，， ，，，，，，HGB 149g/L，， ，，，，，，WBC 232×109/L，， ，，，，，，N 85%，， ，，，，，，L 12%，， ，，，，，，M 3%，， ，，，，，，PLT 290×109/L，， ，，，，，，血糖71mmol/L（餐后2小时），， ，，，，，，思量创面有熏染的可能，， ，，，，，，最先静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid，， ，，，，，，并输注生脉、黄芪、丹参等注射液，， ，，，，，，以增强病人机体免疫能力。。。。 。。。 。加大对创面的处置惩罚，， ，，，，，，深度创面团结“坏死组织薄化”手艺，， ，，，，，，尽可能多地扫除创面坏死物。。。。 。。。 。
伤后第20天，， ，，，，，，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后，， ，，，，，，感应效果不是很理想，， ，，，，，，履历性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后，， ，，，，，，创面熏染症状获得有用的控制，， ，，，，，，患者体温在38℃以下，， ，，，，，，血通例 RBC 541×1012/L，， ，，，，，，HGB 144g/L，， ，，，，，，WBC 158×109/L，， ，，，，，，N 92%，， ，，，，，，L 4%，， ，，，，，，M 4%，， ，，，，，，PLT 190×109/L。。。。 。。。 。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合，， ，，，，，，深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化扫除，， ，，，，，，最先再生复制，， ，，，，，，Ⅲ度浅型创面进入液化岑岭期。。。。 。。。 。因患者进入液化岑岭期，， ，，，，，，消耗大，， ，，，，，，为避免泛起负氮平衡，， ，，，，，，患者入院后除了静脉输入白卵白、脂肪乳、氨基酸等，， ，，，，，，并勉励病人经口予以卵白质、碳水化合物、脂肪三大营养素，， ，，，，，，坚持血浆卵白浓度正常。。。。 。。。 。
伤后第28天，， ，，，，，，深Ⅱ度深型创面所有已愈合（双大腿前、外侧、臀部），， ，，，，，，Ⅲ度浅型创面有大宗的液化物，， ，，，，，，实时扫除液化物。。。。 。。。 。同时输注生脉、黄芪等注射液，， ，，，，，，以增强病人机体免疫力，， ，，，，，，增进创面皮肤组织原位再生，， ，，，，，，实现创面心理性再生修复。。。。 。。。 。总胆红素、直接胆红素正常，， ，，，，，，ALT 43U/L，， ，，，，，，HBsAg（-），， ，，，，，，白卵白35g/L，， ，，，，，，球卵白20g/L，， ，，，，，，葡萄糖668mmol/L。。。。 。。。 。
伤后第38天，， ，，，，，，Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部分、左小腿内后尚有坏死组织外，， ，，，，，，大部分坏死组织已无损伤性液化扫除，， ，，，，，，最先再生复制。。。。 。。。 。治疗以清创换药为主，， ，，，，，，清创时注重保�；；；；ず孟宋衾肽ず托律钠し襞咛セ�。。。。 。。。 。
伤后第48天，， ，，，，，，患者一样平常情形优异，， ，，，，，，生命体征正常，， ，，，，，，Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全扫除，， ，，，，，，创面有大宗皮肤胚胎基泛起，， ，，，，，，逐渐增大，， ，，，，，，相互融合，， ，，，，，，嘱患者进高卵白饮食，， ，，，，，，以知足创面再生所需的营养，， ，，，，，，治疗仍以创面处置惩罚为主，， ，，，，，，包管创面有湿润烧伤膏，， ，，，，，，同时阻止创面受压以包管皮肤的愈合质量。。。。 。。。 。
伤后第60天，， ，，，，，，患者出院，， ，，，，，，所有创面未植皮，， ，，，，，，完全心理性愈合。。。。 。。。 。复查血、尿、粪通例、肝肾功效、血糖均正常。。。。 。。。 。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏，， ，，，，，，按护肤品方法用，， ，，，，，，天天2~3次，， ，，，，，，15~20天，， ，，，，，，以确保新生皮肤完全心理性回复。。。。 。。。 。
出院后30天（伤后90天）复诊，， ，，，，，，愈后皮肤弹性好，， ，，，，，，深Ⅱ度未见显着疤痕，， ，，，，，，Ⅲ度浅型有少量软瘢痕，， ，，，，，，不影响膝枢纽功效，， ，，，，，，双下肢有部分色素脱失。。。。 。。。 。生涯能自理，， ，，，，，，可加入正常的体力劳动。。。。 。。。 。
